健診申込フォーム

ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。

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日鋼記念病院診察券番号（診察券をお持ちの方のみ）
氏名必須	健康保険証記載の氏名をご入力ください
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メールアドレス必須	＜あらかじめご確認ください＞お問い合わせをいただく場合、事前に当院のメール( @nikko-kinen.or.jp )を受信できるよう設定をお願いいたします。※設定方法については各プロバイダー、docomoやau等の通信キャリアのホームページ等をご確認願います。
性別必須	男女
生年月日必須	和暦（昭和、平成、令和など）でご入力ください
郵便番号必須	000-0000（ハイフンありの形式でご入力ください）
住所必須	例：室蘭市新富町1-5-13（建物名、部屋番号までご入力ください）
電話番号必須
健康保険証-本人区分	本人家族
健康保険証-記号
健康保険証-番号
健康保険証-枝番
健康保険証-保険者名称
健康保険証-保険者番号
当院設定コース	日帰り人間ドック定期健診Aコース定期健診Bコース生活習慣病健診コース人間ドック胃検査は原則胃カメラ（経口）。胃カメラ（経鼻）、バリウム検査への変更の旨は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へ。生活習慣病健診胃検査は原則バリウム検査。胃カメラ（経口）、胃カメラ（経鼻）への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
協会けんぽコース	協会けんぽ　生活習慣病予防健診（一般健診）協会けんぽ　生活習慣病予防健診（一般＋付加健診）（受診年度に40歳・50歳になる方のみ）協会けんぽ　特定健診プラス胃検査は原則バリウム検査。胃カメラ（経口）、胃カメラ（経鼻）への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
乳がん検診・子宮がん検診	乳がん検診：マンモグラフィのみ乳がん検診：マンモグラフィ、乳腺エコー（火曜日午後、金曜日午後のみ）子宮がん検診：頸部のみ子宮がん検診：頸部、経腟エコー子宮がん検診：頸部、体部、経腟エコー
その他の健診、検査	特定健診 PET・CTがん検診脳ドック肺ドックすい臓ドック ABC(胃がんリスク）検診動脈硬化検査骨粗しょう症検査前立腺がん検診（PSA) 睡眠時無呼吸簡易検査（翌日検査機器の返却あり）内臓脂肪検査上記以外の健診（雇入健診、特殊健診等）上記以外の健診（雇入健診、特殊健診等）を希望される方は希望項目を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
室蘭市・登別市のがん検診助成・クーポン利用について必須	利用する利用しない利用される場合は助成項目、クーポン名を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
第1ご希望日	ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。ご予約状況、検査内容によってはご希望に沿えない場合がございます。
第2ご希望日	ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。ご予約状況、検査内容によってはご希望に沿えない場合がございます。
第3ご希望日	ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。ご予約状況、検査内容によってはご希望に沿えない場合がございます。
お問い合わせ、ご連絡事項等	電子メールによる医療相談はお受けしておりません