健診申込フォーム

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<あらかじめご確認ください>
お問い合わせをいただく場合、事前に当院のメール( @nikko-kinen.or.jp )を受信できるよう設定をお願いいたします。※設定方法については各プロバイダー、docomoやau等の通信キャリアのホームページ等をご確認願います。

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例:室蘭市新富町1-5-13(建物名、部屋番号までご入力ください)

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健康保険証-本人区分
当院設定コース

人間ドック胃検査は原則胃カメラ(経口)。胃カメラ(経鼻)、バリウム検査への変更の旨は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へ。 生活習慣病健診胃検査は原則バリウム検査。胃カメラ(経口)、胃カメラ(経鼻)への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。

協会けんぽコース

胃検査は原則バリウム検査。胃カメラ(経口)、胃カメラ(経鼻)への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。

乳がん検診・子宮がん検診
その他の健診、検査

上記以外の健診(雇入健診、特殊健診等)を希望される方は希望項目を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。

室蘭市・登別市のがん検診助成・クーポン利用について必須

利用される場合は助成項目、クーポン名を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。

ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。 ご予約状況、検査内容によってはご希望に沿えない場合がございます。

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