分娩予約フォーム

〈ご注意とお願い〉

日程調整後、予約日時をメールにてご連絡いたします。
お申込みされた方の迷惑メール設定等で当院からの連絡が届かない場合もございます。その場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。
予約確定後、1週間以内にフォームへ記入のご住所へ｢予約受付票｣を郵送いたしますので、書面を受け取り可能な住所をご入力ください。

必須は入力必須項目です。必ずご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
メールアドレス必須	＜あらかじめご確認ください＞お問い合わせをいただく場合、事前に当院のメール( @nikko-kinen.or.jp )を受信できるよう設定をお願いいたします。※設定方法については各プロバイダー、docomoやau等の通信キャリアのホームページ等をご確認願います。
電話番号必須	ハイフンなしで入力してください
生年月日必須	yyyymmddの形式で入力してください（例：1995年4月21日の場合、19950421）
郵便番号必須	ハイフンなしで入力してください
現在のご住所必須
帰省先のご住所
受診目的必須	里帰り分娩を希望里帰り分娩以外
ご結婚の有無について必須	その他を選択された方は下の欄に詳細をお書きください
前問の詳細	前問で「その他」を選択された方は、こちらの欄に詳細をお書きください
当院の受診歴	あるないわからない
当院での出産経験	あるない
当院の診察券番号
身長 (cm)必須
妊娠前の体重 (kg)必須
既往歴	過去に子宮の手術を受けた（子宮筋腫など）橋本病またはバセドウ病糖尿病高血圧心臓病腎臓病気管支喘息アレルギー体質（薬や食べ物など）精神科や心療内科に通院中または通院していたその他の病気・手術をしたことがあるこれまでに指摘されたことがあるものを選択してください（複数選択可）。また、その病気の詳細を、次の質問の回答欄に記入してください
既往歴の詳細をご記入ください	前問で該当項目のある方はご記入ください
今までの妊娠回数必須	今回の妊娠も含めた回数を選択してください。流産や中絶を含みますが、化学流産は含みません
今までの出産回数必須	妊娠22週以降の出産回数を選択してください
これまでの妊娠・出産についての詳細	2018年、初期に自然流産。2020年、妊娠40週で吸引分娩、3333g男児、妊娠糖尿病で食事療法、○○クリニック　など
前回までの妊娠経過についての詳細	帝王切開帝王切開後経腟分娩早産（妊娠37週未満）妊娠高血圧症候群妊娠糖尿病切迫早産で入院子宮頸管縫縮術輸血その他お産の経験がある方は選択してください（複数選択可）
分娩予定日必須	yyyymmddの形式で入力してください（例：2025年4月21日の場合、20250421）
妊娠初期検査は終えていますか必須	はいいいえ
母子手帳の有無必須	あるない
現在かかっている医療機関必須
最終受診（予定）日	分かる方はご記入ください。yyyymmddの形式で入力してください（例：2025年4月21日の場合、20250421）
今回の妊娠の経過などについて必須	特になし体外受精による妊娠多胎（双子、三つ子以上）妊娠糖尿病切迫早産（治療中）高血圧（妊娠高血圧症、高血圧合併妊娠）子宮筋腫卵巣のう腫骨盤位（逆子、妊娠32週以降）胎児異常の疑い帝王切開後の経腟分娩を希望無痛分娩を希望あてはまるものを選択してください（複数選択可）
現在内服しているお薬	全てご記入ください
受診希望日：第一希望	診療日：月～金曜日、予約は9時、10時、11時のいずれか
受診希望日：第二希望	診療日：月～金曜日、予約は9時、10時、11時のいずれか
受診希望日：第三希望	診療日：月～金曜日、予約は9時、10時、11時のいずれか
希望する医師、優先事項必須	希望なし小原幹隆（男性、無痛分娩希望の方）今沙織（女性希望の方）ご要望にお応えできない場合がございますので、あらかじめご了承ください
当院に伝えておきたいこと（質問・要望など）	どんな些細なことでも結構ですので、遠慮なくご記入ください。後日担当部署より回答いたします