お見舞いメール

必須は入力必須項目です。必ず記入して下さい。

送信者様の情報

必須
必須
必須

<あらかじめご確認ください>
お問い合わせをいただく場合、事前に当院のメール( @nikko-kinen.or.jp )を受信できるよう設定をお願いいたします。※設定方法については各プロバイダー、docomoやau等の通信キャリアのホームページ等をご確認願います。

入院されている方の情報

必須
必須
必須
性別必須

例:室蘭市新富町